Гепатиты В и С

Вирусный гепатит B (далее - ГB) и вирусный гепатит C (далее - ГC) представляют собой инфекционные болезни человека вирусной этиологии с преимущественным поражением печени с возможным исходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) у лиц с хронической формой инфекции.

Больные ОГB или ХГB могут быть инфицированы вирусом гепатита D.

Перенесенный ГB оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Возбудителем ГB является ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Выделяются 10 генотипов (от A до J) вируса гепатита B (далее - ВГB), их распределение варьирует по географическим и этническим зонам.

ВГB характеризуется высокой контагиозностью и устойчивость к действию факторов окружающей среды. В цельной крови и ее препаратах ВГB сохраняется годами, при комнатной температуре остается контагиозным на предметах окружающей среды в течение одной недели. ВГB чувствителен к воздействию растворителей липидов и широкому спектру дезинфицирующих средств, инактивируется при кипячении в течение 30 мин.

Возбудителем гепатита C является РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus и характеризующийся высокой генетической вариабельностью. В настоящее время выделяются 6 генотипов и более 90 субтипов вируса гепатита C (далее - ВГC). Вариабельность генома ВГC обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ГC.

ВГC обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60 °C и через 2 минуты при температуре 100 °C. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению, воздействию растворителей липидов и широкому спектру дезинфицирующих средств.

Основными источниками ГB являются больные хроническими формами инфекции, заражение ВГB от больных в острой стадии имеет место лишь в 4 - 6% случаях.

При ГC основное эпидемиологическое значение имеют не выявленные лица с бессимптомным течением острой или хронической формы инфекции.

Инкубационный период (период от момента заражения до выработки антител или появления клинической симптоматики) при ГB в среднем составляет от 45 до 180 календарных дней, при ГC - колеблется от 14 до 180 календарных дней, чаще составляя 6 - 8 недель.

Основными факторами передачи ВГB являются кровь и другие биологические жидкости организма (сперма, вагинальное отделяемое, слюна), основным фактором передачи ВГC является кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и другие).

ВГB и ВC могут передаваться как естественными, так и искусственными путями.

Ведущее эпидемиологическое значение, в первую очередь при ГC, имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения.

Инфицирование ВГB и ВГC при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит с использованием контаминированных ВГB и ВГC инструментов, в том числе при инъекционном введении наркотических средств, проведении косметических процедур.

Инфицирование ВГB и ВГC возможно в МО при медицинских манипуляциях: переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинские инструменты для парентеральных вмешательств и другие медицинские изделия, контаминированные ВГB и ВГC. Инфицирование ВГB и ВГC возможно также при эндоскопических манипуляциях и других диагностических и лечебных процедурах, в ходе проведения которых существует риск нарушения целостности кожных покровов или слизистых оболочек.

Реализация естественных путей передачи ВГB и ВГC осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ГC среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХГC, составляет 1,5% (при отсутствии других факторов риска).

Передача ВГB и ВГC от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов. Наибольший риск перинатального инфицирования ребенка (пре-, интра-, постнатальное) наблюдается в случае заболевания ОГB во время беременности или при ХГB, когда в сыворотке (плазме) крови обнаруживается HBeAg.

Инфицирование ВГB в большинстве случаев происходит при прохождении родовых путей матери (интранатально).

Риск инфицирования новорожденного ВГC в среднем составляет 1 - 5% и значительно возрастает при высоких концентрациях ВГC в сыворотке крови матери, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции. Случаев передачи ВГC от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено.

Возможна передача ВГB в быту посредством совместного использования контаминированных вирусом различных предметов гигиены, в том числе бритвенных и маникюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц, при этом передача вируса возможна при отсутствии на предметах видимой крови. Инфицирование ВГC в данных случаях происходит крайне редко.

К группам риска по гепатиту B и гепатиту C относятся:

• медицинский персонал, контактирующий с кровью (ее компонентами);
• потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры;
• лица, занимающиеся проституцией, и их половые партнеры;
• лица, практикующие гомосексуальные половые контакты;
• лица с несколькими половыми партнерами;
• лица, отбывающие наказание, связанное с лишением свободы.

В группу риска также входят лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотические средства неинъекционным путем, которые под воздействием психоактивных веществ чаше реализуют более опасное сексуальное поведение.

Выявление, учет и регистрация больных гепатитом B

и гепатитом C

Методом выявления источников ГB и ГC является обследование контингентов с высоким риском заражения.

При выявлении ГB или ГC у граждан Российской Федерации специалисты территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления больного сообщают о случае выявления заболевания в территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту постоянной регистрации больного.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов B и C

Персонал медицинских организаций при приеме на работу и далее 1 раз в год (или при наличии показанийкак контактные в очагах ГВ и ГС) подлежит обязательному обследованию на наличие HBsAg и anti-HCV.

Мероприятия в эпидемических очагах вирусных гепатитов B и C

Мероприятия в эпидемических очагах ГB и ГC должны проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска.

При получении экстренного извещения о случае ГB или ГC специалисты территориального органа, осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов организуют проведение эпидемиологического обследования в организациях воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей, МО, учреждениях с круглосуточным пребыванием взрослых, организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги, а также при подозрении на профессиональное заражение в немедицинских организациях, осуществляющих работу с кровью или ее компонентами (производство иммунобиологических препаратов и другие) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний.

Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства больного определяется специалистами территориального органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Меры в отношении источника возбудителя инфекции

Лица, у которых при обследовании в сыворотке (плазме) крови впервые выявлены HBsAg и (или) ДНК ВГB; anti-HCV и (или) РНК ВГC, в течение 3 календарных дней направляются врачом, назначившим обследование, к врачу-инфекционисту. При выявлении таких лиц среди, находящихся на стационарном лечении, необходимо обеспечить проведение им консультации врача-инфекциониста в течение 24 часов с момента их выявления.

Срок возвращения к работе (учебе) после выписки из стационара определяется лечащим врачом с учетом характера работы (учебы) и результатов клинико-лабораторного обследования.

Все переболевшие острыми формами ГB, больные ХГB, больные ОГC и больные ХГC подлежат диспансерному наблюдению в медицинской организации по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.

Меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя

Заключительная дезинфекция в очагах ГB и ГC проводится в случае госпитализации больного в стационар, его смерти, переезде на другое место жительства, выздоровлении.

Заключительная дезинфекция (в квартирах, в общежитиях, в дошкольных образовательных организациях, гостиницах, казармах и других) проводится населением под руководством медицинских работников медицинской организации.

Текущая дезинфекция в очагах ОГB и ОГC осуществляется с момента выявления больного до его госпитализации, в очагах ХГB и ХГC - вне зависимости от выраженности клинических проявлений проводится ежедневно.

Дезинфекции в очаге ГB или ГC подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на ГB или ГC), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями. Дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на ГB или ГC), или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Консультирование по вопросам дезинфекции проводит медицинский работник медицинской организации по месту жительства больного.

Для проведения дезинфекции используются средства, эффективные в отношении возбудителей вирусных гепатитов B и C.

Контактными при ГB и ГC считаются лица, которые могли быть инфицированы ВГB или ВГC при реализации известных путей передачи возбудителя инфекции.

Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц проводится медицинскими работниками медицинской организации по месту жительства (пребывания).

Контактные лица должны знать и соблюдать правила личной профилактики ГB и ГC и пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены. С целью предотвращения полового пути передачи ГB и ГC контактным лицам необходимо использовать презервативы.

Наблюдение за контактными лицами в очагах ОГC и ХГC завершается через 6 месяцев после разобщения или выздоровления либо смерти больного ГB или ГC.

При работе с контактными лицами важно учитывать, как риск заражения их самих (супруги, близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае, если они являются донорами, медицинскими работниками и другие).

В случае возникновения подозрения на инфицирование ВГB или ВГC при оказании медицинской помощи специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводится санитарно-эпидемиологическое расследование в медицинской организации. При выявлении случаев ВГB или ВГC у детей, и у лиц старшего возраста, следует учитывать ограничение возможных путей передачи инфекций в этих популяциях.

Эпидемиологическое расследование при подозрении на инфицирование ВГB или ВГC при оказании медицинской помощи проводится с целью выявления источника, факторов передачи, установления круга контактных лиц, как среди персонала, так и среди пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска возможного инфицирования, и реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфицирования в условиях медицинской организации, в том числе, включающего обследование контактных лиц на гемоконтактные инфекции (гепатиты B, C, ВИЧ).

Мероприятия по ликвидации очага ГB и ГC в стационаре (амбулаторно-поликлинических учреждениях) осуществляются под руководством врача-эпидемиолога и руководителя медицинской организации, при контроле со стороны территориальных органов, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Выявление нарушений санитарно-противоэпидемического режима в МО, включая нарушение режимов дезинфекции, очистки, стерилизации медицинских изделий, аппаратуры, обеспечения расходными материалами и средствами индивидуальной защиты персонала, обращения с медицинскими отходами, гигиенической обработки рук медицинских работников в период предполагаемого заражения является косвенным признаком инфицирования ВГB или ВГC при оказании медицинской помощи.

Профилактические мероприятия

Вакцинация населения против ГB, являющаяся ведущим профилактическим мероприятием, проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов.

Поствакцинальный иммунитет против ВГB связан с выработкой анти-HBs и стимулированием T-клеток иммунологической памяти. Показателем эффективности вакцинации является обнаружение анти-HBs в сыворотке (плазме) крови в концентрации более 10 мМЕ/мл через 1 - 2 месяца после введения последней дозы первичной серии вакцинации против ГB. Отсутствие анти-HBs в более отдаленные сроки не является признаком неэффективности вакцинации против ГB.

Основой профилактики инфицирования ВГB и ВГC при оказании медицинской помощи является соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в МО в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

Контроль и оценка состояния санитарно-противоэпидемического режима в МО проводятся специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и врачом-эпидемиологом МО. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в МО обеспечивает руководитель данной организации.

Меры, направленные на предотвращение инфицирования ВГB и ВГC при оказании медицинской помощи, включают:

• соблюдение требований к дезинфекции, предстерилизационной обработке и стерилизации медицинских изделий, а также требований к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в МО;
• обеспечение МО медицинскими изделиями однократного применения, необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современными медицинскими инструментами, средствами дезинфекции (в том числе кожными антисептиками), стерилизации и индивидуальной защиты;
• обследование медицинского персонала и поступающих в стационар пациентов на наличие в сыворотке крови маркеров инфицирования ГB и ГC (в соответствии с приложениями 16 - 18 к Санитарным правилам);
• сбор эпидемиологического анамнеза при поступлении больных, особенно в отделения риска (трансплантации, гемодиализа, гематологии, хирургии и другие).

С целью профилактики профессиональных заражений ГB и ГC проводится:

• выявление лиц, инфицированных ВГB и ВГC среди медицинского персонала в ходе проведения предварительных и периодических медицинских осмотров;
• ежегодное обследование медицинских работников с определением концентрации анти-HBs;
• вакцинация одной дозой вакцины против гепатита B медицинских работников, у которых концентрация анти-HBs менее 10 мМЕ/мл;
• учет случаев получения микротравм персоналом, аварийных ситуаций, связанных с попаданием крови и других биологических жидкостей на кожу и слизистые оболочки;
• экстренная профилактика ГB.