Легионеллез

Возбудитель

Возбудитель инфекции – бактерии рода Legionella.

Известно более 50 видов легионелл, для 22 из которых доказана роль в инфекционной патологии человека.

Более 90% случаев болезни ассоциированы с видом L. pneumophila.

Среди других видов патогенных для человека легионелл – L. micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii и L. bozemanii. Эти легионеллы вызывают заболевания у людей с нарушениями клеточного иммунитета и (или) с коморбидными состояниями.

Легионеллы устойчивы во внешней среде: в жидких средах при температуре 25°С могут сохраняться 112 дней, при температуре 4°С – 150 дней, могут выживать в водопроводной воде до года, в дистиллированной – 2-4 месяца.

Легионеллы чувствительны к воздействию различных дезинфицирующих средств: в течение 1 минуты погибают под воздействием 70% спирта, 1% раствора формалина, 0,002% раствора фенола, в течение 10 минут – в 3% растворе хлорамина.

Легионеллы широко распространены в природе. Обитают в пресноводных водоемах, где паразитируют в водных амебах и других простейших. Легионеллы активно размножаются в теплой воде в диапазоне температур 20 - 45°С, хотя их выделяют и из холодной воды.

В искусственных сооружениях условия для выживания легионелл более благоприятны, что приводит к накоплению в них возбудителя в высоких концентрациях.

Легионеллы активно колонизируют синтетические и резиновые поверхности водопроводного, промышленного, медицинского оборудования с образованием биопленок, в которых легионеллы значительно более устойчивы к действию дезинфицирующих веществ.

При колонизации легионеллами искусственных водных систем концентрация легионелл значительно возрастает, что представляет эпидемическую опасность.

К водным системам, потенциально опасным в отношении распространения легионеллезной инфекции и требующим периодического мониторинга возбудителя, относятся:

• системы охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы).
• централизованные системы кондиционирования и увлажнения воздуха, используемые для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах.
• бассейны, аквапарки, джакузи общественного пользования (в том числе в медицинских организациях)
• системы горячего и холодного водоснабжения.

Как распространяется?

Источник инфекции – естественные и искусственные водоемы, различные системы водопользования, технические устройства с использованием воды, а также почва.

Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный.

Факторами передачи инфекции являются мелкодисперсный водный аэрозоль и вода, контаминированные легионеллами.

Больной человек с подтвержденным диагнозом легионеллезной инфекции не представляет опасности для окружающих.

Группы риска

К группам риска при нозокомиальном легионеллезе относят:

• пациенты старше 25 лет;
• больные стационаров, где активно применяется интенсивная иммуносупрессивная терапия;
• пациенты с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, легочной недостаточностью;
• больные, лечение которых сопровождается интубацией и вентиляцией легких.

Факторы риска:

• теплое время года;
• возраст старше 40 лет;
• мужской пол;
• наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания);
• наличие сопутствующих заболеваний – диабета, сердечно-сосудистых заболеваний;
• прием кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов;
• работа в туристических или гостиничных комплексах;
• занятость на строительных или земляных работах;
• путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж.

Симптомы заболевания

Выделяют следующие клинические формы легионеллеза:

• острый респираторный легионеллез (лихорадка Понтиак);
• легионеллезная пневмония (болезнь легионеров);
• нозокомиальный (внутригоспитальный, внутрибольничный) легионеллез.

Инкубационный период зависит от клинической формы инфекции:

• при остром респираторном легионеллезе – от 5 часов до 3 календарных дней;
• при легионеллезной пневмонии – от 2 до 10 календарных дней.

Острый респираторный легионеллез (лихорадка Понтиак) по клиническим проявлениям похожа на ОРВИ.

Заболевание начинается с недомогания, мышечных болей, подъема температуры тела до 38 - 40°С, озноба и головной боли. Затем появляются сухой кашель, ощущение сухости и боль в горле, возможно чувство стеснения и боль за грудиной.

У 20 - 50% больных возникают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, нарушение сознания различной степени, нарушение координации, бессонница, нарушения памяти. Возможна боль в животе и рвота.

Как правило, болезнь протекает без осложнений, длится от 2 до 5 дней и заканчивается полным выздоровлением. В период реконвалесценции многие больные жалуются на быструю утомляемость, снижение памяти и способности сосредоточиться, потливость, плохой сон.

Легионеллезная пневмония

Болезнь начинается подостро, больные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, снижение аппетита. У части больных наблюдаются боли в животе, диарея, тошнота, рвота.

Через 2-3 дня состояние больных резко ухудшается: температура тела в течение нескольких часов достигает 39-40°С, появляется озноб, сильные головные боли, боли в мышцах и суставах.

Уже в первый день болезни появляется сухой кашель, который спустя несколько дней становится продуктивным и сопровождается отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье.

Больные жалуются на одышку и интенсивные колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании.

При тяжелом течении легионеллезной пневмонии возможно развитие токсической энцефалопатии, сопровождающейся нарушением сознания, дезориентацией в месте и времени, дизартрией, судорогами, мозжечковыми нарушениями.

При благоприятном течении состояние больных улучшается со 2-й недели болезни. В период реконвалесценции длительно сохраняются слабость, головокружение и раздражительность.

При тяжелом течении легионеллезной пневмонии состояние больного ухудшается независимо от проводимого лечения, смерть наступает к концу первой недели болезни.

В последние годы особое значение придается проблеме легионеллеза, ассоциированного с путешествиями (travel-associated legionellosis).

Эта форма легионеллеза возникает во время поездок, путешествий и диагностируется, как правило, по возвращении из них. Клинически может протекать как в форме болезни легионеров, так и в виде лихорадки Понтиак.

Сроки инкубационного периода заболевания составляют от 2 до 10 дней и позволяют достаточно оперативно определить место пребывания и возможного заражения пациента.

Внутрибольничный легионеллез поражает, как правило, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Болезнь отличается крайне тяжелым течением с высокой летальностью.

Лечение легионеллеза комплексное, сложное, первостепенную роль в нем играют антибиотики, способные воздействовать именно на легионеллу. В случае возникновения респираторного заболевания необходимо не заниматься самолечением, а обратиться к врачу.

Осложнения

Самые тяжелые осложнения, от которых обычно наступает летальность – это инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность и острая почечная недостаточность. Также могут развиться абсцесс легкого, эмпиема плевры, тромбоэмболии, кровотечения различной локализации (носовые, желудочно-кишечные, маточные).

Профилактика

Специфическая профилактика не проводится.

Неспецифическая профилактика.

Основа профилактики легионеллеза – соблюдение соответствующих инструкций, режимов и требований документации при эксплуатации потенциально опасных водных систем и объектов.

Необходимые условия безопасной эксплуатации потенциально опасных водных объектов:

• микробиологическое исследование на наличие легионелл,
• визуальное выявление микробного загрязненных участков и поверхностей (биопленок).

Количественное микробиологическое исследование в отношении контаминации легионеллами должно осуществляться в рамках производственного контроля.

Количественный микробиологический мониторинг потенциально опасных водных объектов и систем проводится:

• ежеквартально:

– для систем охлаждения воды промышленных предприятий (градирни и испарительные конденсаторы),

– для бассейнов, аквапарков, джакузи общественного пользования.

• не реже 2 раз в год:

– для систем горячего и холодного водоснабжения,

– для централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха, используемых для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах.

• не проводится:

– для кондиционирующих установок небольшой мощности без увлажнения воздуха и сплит-систем.

Целенаправленные профилактические мероприятия в отношении водных систем, потенциально опасных в отношении распространения легионеллезной инфекции, проводятся:

• при обнаружении Legionella pneumophila в образцах воды в концентрации, превышающей 10⁴ КОЕ/л и выше, на основании чего делается вывод о колонизации данного объекта легионеллами в концентрации, представляющей эпидемическую опасность;
• при определении общего микробного числа (ОМЧ) при 30°С в образцах воды в концентрации, превышающей 10⁴ КОЕ/мл, что является следствием неудовлетворительной эксплуатации данного объекта;
• при выявлении биопленок, содержащих легионеллы, на поверхности оборудования, которые являются ключевым фактором накопления эпидемически значимых концентраций легионелл;
• при выявлении Legionella pneumophila и Legionella spp. в любой концентрации (в т.ч. менее 10 ³ КОЕ/л воды) в системе водоснабжения, водных растворах и оборудовании медицинских организаций.

Профилактические мероприятия включают:

• общую очистку и промывку системы;
• физическую и (или) химическую дезинфекцию;
• резкое повышение температуры воды в системе до 65°С и выше;
• применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок.

Тактика очистки, промывки и обеззараживания водной системы зависит от условий эксплуатации и материалов конструкции.

Обследование градирен (водных систем охлаждения) промышленных предприятий и других объектов:

• должно осуществляться в отношении всех градирен, используемых в производственном процессе;
• исследуют образцы воды из чаши градирни (не менее 2-х образцов объемом 1 литр);
• в зависимости от конструкции градирни и наличия доступа аналогичное количество образцов воды отбирают из насоса и отстойника градирни;
• при визуальном обнаружении биопленки на поверхности чаши градирни для исследования берут не менее 2-х проб;
• градирни, используемые на непроизводственных объектах, обследуются аналогичным образом.

При обследовании централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха, используемых для создания микроклимата в общественных зданиях, торговых центрах, ресторанах, клубах, учреждениях, гостиницах, на пассажирских судах и поездах:

• необходимо осуществлять отбор проб воды из контура централизованной системы кондиционирования и увлажнения воздуха (не менее 2-х образцов объемом 1 литр);
• при визуальном обнаружении биопленок берут не менее 2 проб – благоприятные условия для колонизации легионеллами создаются в поддонах или на полу камер орошения, где скапливается конденсат охлаждаемого воздуха;
• в случае сезонного использования системы кондиционирования и увлажнения (летний или зимний период) микробиологическое исследование проводится при запуске системы и в конце периода эксплуатации.

При обследовании джакузи в местах общественного пользования (бассейны, сауны, аквапарки, фитнес и спа-центры, демонстрационные джакузи в торговых и выставочных центрах и другие):

• необходимо осуществлять отбор проб воды после фильтра (2 образца объемом 1 литр);
• в зависимости от конструкции системы для исследования берут соскобы из насосных устройств, обеспечивающих циркуляцию воды и подачу воздуха;
• визуальному осмотру подлежат места возможной колонизации легионеллами и образования биопленки (пластиковые или резиновые коврики и трапы, сливные и дренажные точки);
• при выявлении биопленок из данных мест также берутся образцы для микробиологического исследования;
• в случае длительного перерыва в эксплуатации демонстрационных или декоративных джакузи в торговых, выставочных, офисных центрах при полном или частичном сохранении в них воды необходимо провести микробиологическое исследование до начала эксплуатации.

При обследовании систем водоснабжения:

• микробиологическому исследованию должен предшествовать анализ температуры воды в системе и выявление концевых (наиболее отдаленных от бойлерной), редко используемых участков, «застойных» зон и тупиковых точек системы горячего водоснабжения;
• при температуре горячей воды выше 70°С в магистрали или бойлерной и 60°С и выше в точках потребления воды, а также при температуре холодной воды ниже 20°С микробиологическое исследование проводить нецелесообразно;
• для исследования берут образцы воды объемом 0,5 -1,0 литр и смывы с внутренней поверхности водопроводных кранов, сеток душа, внутренней поверхности труб концевых, редко используемых и "застойных" участков системы горячего водоснабжения;
• отбор проб воды следует преимущественно проводить в аккумуляторном баке котельной, на выходе воды в распределительную сеть – в системе горячего водоснабжения, на входе в учреждение и в резервуаре-хранилище – в системе холодного водоснабжения;
• общее количество проб определяется числом выявленных участков и точек системы, подлежащих исследованию;
• при отсутствии таковых исследуется вода и смывы в ближайшей и наиболее отдаленных от бойлера точках;
• образцы воды берут также на выходе из бойлерной или магистрального водовода в соответствующем диапазоне температур;
• микробиологический мониторинг систем водоснабжения в случае благоприятного для размножения легионелл температурного режима проводится не реже 2-х раз в год.

Другие водные системы общественного назначения (фонтаны уличные и внутренние, технологические циклы с использованием циркуляции и аэрозолирования воды, аварийные души на производстве, поливальные установки и другие):

• необходимость и частота микробиологического мониторинга в других водных системах общественного назначения в связи с возможностью размножения в них легионелл определяется:

- температурой воды (25 - 50°С),

- длительностью циркуляции воды в замкнутом режиме,

- длительными сроками хранения больших объемов "застойной" воды до начала ее использования, особенно аэрозолирования,

- обнаружением биопленок.

Требования к дезинфекции искусственных водных резервуаров:

• основные методы дезинфекции искусственных водных резервуаров – термический и химический:

- при использовании термического метода осуществляют прогрев воды при температуре не менее 80°С в течение 24 часов. Этот метод применяют при обработке систем отопления, водоснабжения, замкнутых систем циркуляции воды;

- при использовании химического используют разрешенные к применению хлорсодержащие средства, обеспечивающие концентрацию остаточного хлора на уровне 1 - 3 мг/л. При необходимости сокращения времени хлорирования концентрацию активного хлора следует увеличить до 20 - 50 мг/л;

• выбор метода или их сочетания осуществляют в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции;

• замкнутые водные системы необходимо чистить и промывать не реже 2 раз в год. При обнаружении в системах легионелл ежеквартально проводят дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием воды;
• в медицинских организациях, гостиницах, офисных помещениях, на транспорте (круизные и другие морские и речные суда) обеззараживанию подлежат места возможного распространения и накопления легионелл – искусственные водные резервуары: кондиционеры, увлажнители, душевые установки, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур;
• для обеззараживания промышленных или бытовых водных резервуаров, градирен, прудов-отстойников, систем оборотного водоснабжения применяется следующая схема:

- проведение постоянного хлорирования при концентрации 2-3 мг/л свободного хлора в течение 24 - 48 часов;

- хлорирование меньшими дозами 0,7 -1,0 мг/л по 1 часу в день;

- применяются дезинфицирующие средства, не содержащие активного хлора, а также другие средства и технологии их применения.

Профилактика внутрибольничного легионеллеза:

• контроль качества воды, используемой в системе водоснабжения медицинской организации:

- обследование потенциально опасных водных систем, за исключением отделений групп риска, проводится в соответствии с требованиями СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»:

• системы водоснабжения – не реже 2 раз в год,
• системы кондиционирования и увлажнения воздуха – не реже 2 раз в год,
• бассейны и джакузи – ежеквартально,

- в отделениях групп риска (стационары, отделения, где применяется иммуносупрессивная терапия: трансплантология, онкология, хирургия, интенсивная терапия, реанимация, ожоговые отделения, перинатальная и неонатальная патология и другие) исследования потенциально опасных водных систем осуществляют ежеквартально, а в случае выявления легионелл после проведения профилактических мероприятий – ежемесячно.

- в отделениях групп риска необходимо полностью исключить возможность контакта пациента с контаминированной легионеллами водой.

- дополнительно в отделениях групп риска осуществляют контроль на контаминацию легионеллами оборудования, содержащего воду, инструментария и растворов, применяемых при осуществлении интубации, вентиляции легких, других процедур, проводимых пациентам групп риска, а также бутилированной воды, используемой пациентами.

• требования к дезинфекции:

- в связи с возможностью артифициального пути распространения легионелла, связанного с лечебными процедурами (вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и другими), все медицинские изделия и оборудование, используемое в этих целях, после применения у пациентов подвергают дезинфекции в плановом порядке.

- места возможного распространения и накопления легионелл – искусственные водные резервуары: кондиционеры, увлажнители, душевые установки, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур подлежат обеззараживанию.

- для дезинфекции системы водоснабжения, оборудования и медицинских изделий в медицинских организациях используют средства, обладающие способностью предотвращать и разрушать образование биопленок.

- в период госпитализации больного в палату (бокс) и после его выписки, в случае летального исхода заболевания, дезинфекция проводится в обычном режиме функционирования стационара.

• требования к температуре горячей воды:

- постоянный контроль температуры горячей воды на точках выхода и поддержания ее на уровне 65°С и выше,

- в случае необходимости снижения температуры воды ниже 55°С в отделениях медицинской организации, где находятся пациенты групп риска, используются дополнительные факторы защиты:

1. специальные фильтры, полностью исключающие соприкосновение пациента с легионеллами, которые устанавливаются в душевых и других точках выхода системы водоснабжения;
2. использование в системе водоснабжения покрытий, исключающих формирование биопленок на их поверхности.

- в случае снижения температуры горячего водоснабжения до 55°С и ниже на точках выхода необходимо ежемесячно контролировать воду на наличие Legionella pneumophila и Legionella spp. до момента восстановления температурного режима до уровня выше 65°С.

Аналогичные требования к порядку и частоте обследования потенциально опасных водных систем необходимо соблюдать в организациях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.

Противоэпидемические мероприятия

При выявлении легионеллеза проводятся противоэпидемические мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага инфекции:

1. Госпитализация заболевшего проводится по клиническим показаниям.
2. За лицами, подвергшимися риску заражения, медицинское наблюдение устанавливается сроком на 10 суток с момента последнего контакта с предполагаемым источником.
3. Проводится активная разъяснительная работа среди населения по вопросам клиники и профилактики легионеллеза с выпуском листовок, памяток, привлечением средств массовой информации.
4. Дезинфекционные мероприятия по очистке и обеззараживанию потенциально опасных водных объектов в случае их неудовлетворительного санитарно-гигиенического состояния начинают, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, которое занимает до 2-х недель.
5. При выявлении новых случаев, подозрительных на легионеллез, в очаге инфекции проводится дезинфекция всех потенциально опасных водных систем или прекращается их эксплуатация до завершения бактериологических исследований.
6. При выявлении объекта - источника распространения инфекции, временно прекращается его эксплуатация, и проводятся дезинфекционные мероприятия.
7. По завершении дезинфекционных мероприятий полная элиминация легионелл должна быть подтверждена отрицательными результатами бактериологических высевов.
8. В течение года после прекращения случаев заболевания на объекте регулярно проводят контрольные дезинфекционные мероприятия и бактериологические исследования.
9. После локализации вспышки легионеллеза (отсутствие случаев заболеваний в течение 10 календарных дней с момента заболевания последнего больного) за очагом устанавливается наблюдение сроком на 1 год: на объекте, послужившем причиной вспышки, регулярно проводят контрольные дезинфекционные мероприятия и бактериологические исследования.
10. За пострадавшими в очаге лицами устанавливается медицинское наблюдение сроком на 1 год после выписки из стационара с ежемесячными осмотрами врачом-терапевтом и проведением необходимых лабораторных исследований.

Использованные материалы

1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
2. Методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2008 г.)
3. Методические указания МУ 3.1.2/4.2.3973-23 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 декабря 2023 г.)
4. Методические указания МУК 4.2.2217-07 «Методические указания по выявлению бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 30 мая 2007 г.)
5. Методические указания МУК 4.2.3963-23 «Бактериологические методы исследования воды» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 1 сентября 2023 г.)
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2025. 424 с.
7. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней [в 2 т.]. Т.2 / Н.И. Брико, Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2019. – 768с.
8. Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгерова. Инфекционные болезни: национальное руководство. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023;
9. Тартаковский И.С., Рачин С.А., Синопальников А.И., Рачина С.А., Янович Ю.А., Хрулева Ю.В., Бондарь С.А. Внебольничная пневмония, вызванная Legionella pneumophila («болезнь легионеров»): краткий обзор и клинические наблюдения. Пульмонология. 2020;30(3):350-360. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-3-350-360